内蒙古师范大学学生申诉申请及复查结论表

姓名

学号

接到处理或处

分通知书日期

   年 月 日

学院

班级

联系方式

学生类别

专科   本科   硕士   博士

家长联方式

申诉的事项、理由和要求

                               本人签名：

                       提交申诉申请日期：    年   月   日

原决定处

理所认定

的事实、

理由和适

用的相关

规定

学生申诉

处理委员

会认定的

事实、理

由和适用

的相关

规定

复查结论

领导签字：

复查结论日期：    年  月  日

签收

注：由其本人签收，如有异议，可如实写明。如申诉人拒绝签字，则由学校工作人员说明拒绝签字的情况，并由在场的两名见证人签字证明。

签字：

                                      日期：   年   月   日

备注

1．将相关的证据资料附后；

2．将学校处理或处分通知书附后；

3．申诉人填写、打印第一页,一式两份，交至学生申诉处理委员会办公室；

4．复查结论作出后签收，一份表格返回申诉人，一份由学生申诉处理委员　　　　会办公室备案。